; Cập nhật xử trí ngộ độc paracetamol (acetaminophen) - Thuocbac.com.vn - 1000 vị thuốc dân gian gia truyền
418 lượt xem

Cập nhật xử trí ngộ độc paracetamol (acetaminophen)

Những Nội Dung Cần để mắt tới

I. GIỚI THIỆU

Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng chủ yếu nhất, hiện có rất nhiều sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. 

Ngộ độc paracetamol có xu hướng tăng lên ở nước ta. Đây là một loại ngộ độc dễ gặp nhưng dễ bị bỏ sót, chẩn đoán chậm trễ đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng quá mức paracetamol để tự chữa trị với mức độ quá liều lặp lại nhiều lần. Tự tử cũng là nguyên nhân gây ngộ độc thường gặp do thuốc được mua bán rất dễ dàng. 

Ngộ độc biểu hiện chính là viêm gan do hoại tử tế bào gan, có thể dẫn tới suy gan cấp, tử vong, tuy nhiên nếu được chẩn đoán sớm, chữa trị đầy đủ và kịp thời bằng thuốc thải độc đơn giản N-acetylcystein (NAC) cũng dễ dàng cứu sống người có bệnh.

II. ĐỘNG HỌC VÀ ĐỘC HỌC 

2.1. Dược động học 

Khi quá liều, trong vòng khoảng 2 giờ sau sử dụng thuốc được tiếp nhận gần như hoàn toàn, có thể lâu hơn nếu người có bệnh uống song song đó các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày (các thuốc có công dụng anticholinergic như kháng histamine, phòng chống bệnh trầm cảm vòng). Nồng độ đỉnh trong máu đạt được sau 4 giờ sau khi uống các chế phẩm paracetamol thông thường. Với chế phẩm dạng xy rô thì nồng độ đỉnh có thể đạt được 2 giờ sau uống. Khi thuốc ở dạng phóng thích chậm thì thời gian tiếp nhận lâu hơn, nồng độ đỉnh đạt được chậm hơn. Gắn ít với protein huyết tương (0% nếu ở nồng độ 60mg/ml, 20% nếu ở nồng độ 280 mg/ml). Thể tích phân bố 0,8-1,2L/kg.
95% thuốc được chuyển hoá ở gan, chuyển hóa với một tốc độ đều đặn và có thể đoán trước được diễn biến. Nửa đời sống là 2 – 4 giờ, có thể kéo dài hơn ở người có bệnh thương tổn gan. Nồng độ khi sử dụng với mục tiêu chữa trị là 10 – 20mg/ml. 

Paracetamol qua nhau thai, nồng độ paracetamol trong máu của bào thai tương đương máu của người mẹ. 

2.2. Cơ chế gây độc, thương tổn trên giải phẫu bệnh 

Quá trình chuyển hoá thuốc tại gan khi quá liều là căn nguyên dẫn tới ngộ độc. Khi sử dụng liều bình thường, 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sulphate hoá và glucuronide hoá, chỉ 5% thuốc được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan). Chuyển hoá theo hệ enzym cytochrome P-450 tạo ra chất N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) độc với gan. Bình thường những chất chống ôxy hóa (chủ yếu là glutathione) có sẵn tại chỗ sẽ trung hòa hết NAPQI tránh được ngộ độc. Khi sử dụng quá liều, chuyển hóa paracetamol theo con đường sulphate và glucuronide hóa bị bão hòa, chuyển hóa theo hệ enzyme cytochrome P-450 nhiều hơn, tạo ra nhiều NAPQI, những chất chống ôxy hóa được sử dụng cạn kiệt. Hậu quả là NAPQI không bị trung hòa hết sẽ gắn với màng tế bào gan và gây thương tổn lớp màng lipid kép của tế bào, gây hoại tử tế bào gan.

Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sulphat càng nhiều, do đó trẻ em có thể chịu đựng được liều cao hơn so với người lớn nếu tính theo cân nặng. tới 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn.

Hình 1. Chuyển hóa gây độc của paracetamol và vai trò của NAC

Hình 1. Chuyển hóa gây độc của paracetamol và vai trò của NAC

(Robert gam. Hendrickson, Kenneth E. Bizovi [2006], Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th Edition, McGraw-Hill, New York)

Do chuyển hóa tạo NAPQI xảy tới ở vùng III của tiểu thùy gan (trung tâm tiểu thùy), NAPQI cũng có khoảng thời gian tồn tại rất ngắn với nửa đời sống chỉ tính bằng na nô giây nên khi được sinh ra quá nhiều sẽ chỉ gây thương tổn ngay tại chỗ vùng III là chính, trường hợp nặng có thể lan tới vùng II và vùng I. Biểu hiện đặc trưng trên phẫu thuật bệnh
là hoại tử trung tâm tiểu thùy, không ảnh hưởng tới khoảng cửa. Nếu người có bệnh sống thì gan sẽ hồi phục lại hoàn toàn.

Hình 2. Vị trí tổn thương (hoại tử) gan do ngộ độc paracetamol

Hình 2. Vị trí thương tổn (hoại tử) gan do ngộ độc paracetamol

Nguồn: McPhee SJ, Ganong WF: Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine, 5th edition: http://www.accessnedicine.com, The McGrawHill Companies, Inc. 

Cytochrome P-450 (đặc biẹt cyp2E1) cũng có ở thận, nên thận cũng có thể bị thương tổn. NAPQI ở thận gây hoại tử ống lượn gần. một vài cơ chế khác như hình thành NAPQI nhờ enzyme prostaglandin synthetase, thiếu máu tủy thận do prostaglandin, giảm thể tích, hội chứng gan thận cũng góp phần gây thương tổn thận.

Hệ enzyme cytochrome P-450 gồm một vài họ enzym, đặc biệt là cyp2E1 và cyp1A2, phần lớn lượng NAPQI tạo ra là do cyp2E1. Về mặt lý thuyết, toàn bộ những chất ảnh hưởng hệ enzym này đều tác động tới lượng NAPQI tạo ra. Các chất có thể gây cảm ứng với cyp2E1 (tăng hoạt động của cyp2E1) gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin, barbiturate và carbamazepine, những người nghiện rượu hoặc sử dụng các thuốc này kéo dài khi sử dụng quá liều paracetamol (ngay cả khi thấp hơn liều độc) cũng dễ bị ngộ độc hơn người khác. những chất có thể gây cảm ứng với cyp1A2 gồm khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập gây viêm gan nặng, suy gan cấp và tử vong do ngộ độc paracetamol. Uống rượu (ngộ độc rượu cấp) đồng thời uống quá liều paracetamol gây tăng men gan không nhiều bằng so với ngộ độc paracetamol thuần tuý (ethanol cạnh tranh với paracetamol ở cyp2E1). 

Các biến chứng của viêm gan nặng không phải là công dụng trực tiếp của paracetamol, dường như chủ yếu do hiện tượng ôxy hóa các gốc thiol quan trọng của cơ thể và giảm chức năng vi tuần hoàn tại gan. Chỉ có glutathione nội sinh của gan có sẵn tại chỗ có công dụng trung hòa NAPQI. Không thể đưa thuốc glutathione từ ngoài cơ thể vào sâu
trong vùng III của tiểu thùy gan để chữa ngộ độc paracetamol, nửa đời sống thải trừ của glutathione là 10 phút. NAC có các công dụng ưu việt hơn hẳn so với glutathione (hình 1).

III. LÂM SÀNG

3.1. Diễn biến của ngộ độc paracetamol

Ngộ độc paracetamol có biểu hiện lúc đầu  rất nghèo nàn, rất dễ bị qua, do đó yêu cầu sự cảnh giác và chẩn đoán sàng lọc kịp thời. Sau 1-3 ngày các biểu hiện ngộ độc mới có thể biểu hiện rõ với bệnh cảnh chủ yếu là viêm gan, suy gan. Các biểu hiện ngộ độc có thể phân thành 4 thời kỳ: 

thời kỳ 1 (0,5 – 24 giờ):

biếng ăn, mắc ói, nôn thường gặp.

Vã mồ hôi, khó chịu.

Có thể tăng GOT, GPT.

người có bệnh bên ngoài thường tỏ ra bình thường. Hiếm gặp có thể có rối loạn nhận thức và nhiễm toan chuyển hóa (quá liều rất lớn).

thời kỳ 2 (24 – 72 giờ) 

biếng ăn, mắc ói, nôn giảm 

Có thể đau hạ sườn phải.

GOT, GPT tiếp tục tăng. Bilirubin có thể tăng. Tỷ lệ prothrombin có thể giảm. Chức năng thận có thể suy.

thời kỳ 3 (72 – 96 giờ)

Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan. Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ. Có thể tử vong do suy đa tạng.

thời kỳ 4 (4 – 2 tuần)

Nếu người có bệnh sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và sau 1 tháng tổ chức gan lành trở lại. Trường hợp ngộ độc nặng có thể kéo dài hơn.

3.2. tín hiệu các cơ quan

Tiêu hoá

Gan:

Là cơ quan chính bị nhiễm độc. Các cơ quan khác hiếm khi bị ảnh hưởng ngay sau khi quá liều. Suy đa tạng xuất hiện vài ngày sau khi bị ngộ độc và chỉ xuất hiện khi bị nhiễm độc nặng với gan. Cơ chế của thương tổn các cơ quan khác ngoài gan được cho là do hiện tượng oxy hóa các gốc thiol quan trọng và rối loạn vi tuần hoàn ở các tạng. Biểu hiện thương tổn gan bằng tăng GOT, GPT, có thể xuất hiện sớm tới 8 giờ sau uống và hơn 1/2 số người có bệnh bị thương tổn gan sẽ có tăng men gan trong vòng 24 giờ đầu. Tuy nhiên, tín hiệu lâm sàng của viêm gan (như mỏi mệt, biếng ăn, hạ sườn phải, hoàng đảm) thường bộc lộ rõ 3-4 ngày sau quá liều. Hoạt độ các enzym gan tăng đạt đỉnh sau 48-72 giờ và trở về bình thường trong 2 tuần. Khi GOT hoặc GPT tăng trên 1000 IU/L là nhiễm độc nặng, thường biểu hiện suy gan trong 24 – 72 giờ sau, biểu hiện bởi kéo dài khoảng thời gian prothrombin, giảm tỷ lệ prothrombin và tăng bilirubin. Khoảng 50% các người có bệnh bị suy gan tối cấp sẽ tử vong hoặc yêu cầu ghép gan (trong điều kiện hồi sức tốt). Tử vong hầu hết do phù não hoặc nhiễm trùng.

Bệnh lý não do gan:

Các yếu tố nguy cơ: sử dụng NAC càng chậm, rối loạn đông máu xuất hiện ngay từ khi tới viện, hạ tiểu cầu xuất hiện càng sớm thì càng dễ bị bệnh lý não do gan, suy gan cần hồi sức gan hoặc ghép gan. khoảng thời gian prothrombine tiếp tục kéo dài/tỷ lệ prothrombin tiếp tục giảm sau 4 ngày ngộ độc, lactat, hạ glucose, tăng bilirubin, tăng phosphate máu cũng là các yếu tố cho thấy mức độ suy gan và tiên lượng. GOT và GPT không có giá trị tiên lượng.

Gc-globulin: là một protein được tổng hợp từ gan, chức năng chính là gắn và thu dọn actin, một sản phẩm peotein từ quá trình hoại tử tế bào. Gc-globulin giảm tới mức thấp nhất ở khoảng khoảng thời gian 60-72 giờ sau quá liều, tương ứng với đỉnh của men gan. Giá trị Gc-globulin đạt 100mg/L dự báo tiên lượng của người có bệnh tương đương với kết quả dự báo của tiêu chuẩn King’s College criteria. Gc-globulin càng thấp thì người có bệnh hôn mê càng sâu, số tạng bị suy càng nhiều (trong suy gan cấp thường có suy đa tạng). Gc-globulin có giá trị tiên lượng trong suy gan do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng xét nghiệm này chưa được ứng dụng rộng rãi.

Tiêu chuẩn ghép gan: Tiêu chuẩn King’s College được sử dụng chủ yếu trên toàn cầu: pH <7,30 mặc dù đã hồi sức hoặc PT >100 sec (INR>6) và Creatinine huyết thanh >3,4 mg/dL (300 mmol/L) 

Bệnh não gan mức độ III hoặc IV

Lactate máu: nếu người có bệnh có lactate ≥ 3,5 mmol/L trước khi và ≥ 3.0 mmol/L sau khi đã hồi sức hồi sức đủ dịch thì càng làm tăng giá trị dự báo dương tính (phải ghép gan) của tiêu chuẩn King’s College.

Prothrombin: khoảng thời gian prothrombin vẫn tăng lên (hay tỷ lệ prothrombin giảm đi) vào ngày thứ 4 là đủ cho việc tiên lượng xấu.

Dạ dày ruột: mắc ói, nôn do kích ứng dạ dày, ruột, xuất hiện sớm sau uống. Nôn xuất hiện trở lại sau 12-24 giờ sau khi người có bệnh bắt đầu có viêm gan. Nôn, không ăn được có thể báo hiệu viêm gan nặng và suy gan, đặc biệt ở trẻ em.

Tuỵ: tăng amylase máu, gặp ở 13-36% các người có bệnh, đạt đỉnh sau quá liều 2 ngày, có thể có viêm tụy cấp. người có bệnh ngộ độc paracetamol có nghiện rượu, được sử dụng NAC càng chậm thì dễ có tăng amylase. Nghiên cứu cho thấy ở các người có bệnh bị viêm gan nặng, suy gan cấp, phải ghép gan hoặc tử vong thường gặp tăng amylase
và mức tăng amylase cũng cao hơn các người có bệnh khác. 

Tiết niệu 

Tính chung, suy thận có ở 0.4-4% các bệnh nhân ngộ độc, thường ở các người có bệnh có viêm gan. Ở người có bệnh bị viêm gan nặng, tỷ lệ suy thận có thể từ 10-25%. Khi có suy gan, tỷ lệ suy thận là ở trên 50 %. người có bệnh bị hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu. Nếu không tử vong thì suy thận do hoại tử ống thận thường hồi phục hoàn toàn
nhưng mất nhiều tuần.

Hô hấp 

thương tổn phổi cấp, phù phổi cấp không do tim, làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ và tăng tỷ lệ tử vong. 

Tim mạch 

Gây thương tổn cơ tim, biểu hiện trên điện tim, ST chênh lên hoặc chênh xuống, sóng T đảo ngược hoặc thấp, tăng CPK. Mô học có xuất huyết dưới nội tâm mạc, hoại tử dạng ổ, thoái hóa mỡ. Chỉ ở các ca có suy gan tối cấp và suy đa tạng. một vài ca có thể có hạ huyết áp ngay cả khi chưa có suy gan.

Thần kinh 

Uống liều rất cao (75-100 gam với người lớn) sau uống 3-4 giờ có thể có hôn mê, nhiễm toan chuyển hóa mặc dù chưa có suy gan. Suy gan cấp gây phù não, hôn mê.

Máu: tan máu ở người thiếu G6PD, giảm tiểu cầu. 

Chuyển hoá: toan chuyển hóa với lactate tăng có thể xuất hiện sớm tới 12 giờ sau uống ở các ca ngộ độc nặng, toan chuyển hoá (nặng và rõ sau 3-4 ngày), hạ đường máu (suy gan). 

Thân nhiệt: hạ thân nhiệt nhẹ. 

Nước, điện giải: thiếu nước do nôn, ăn kém. 

Hạ kali do nôn hoặc mất kali qua thận. người có bệnh suy gan có thể hạ hoặc tăng phospho máu.

IV. XÉT NGHIỆM

4.1. Xét nghiệm độc chất

Định tính: paracetamol dương tính trong dịch dạ dày hoặc nước tiểu, chỉ cho biết bệnh nhân có uống paracetamol.

Định lượng paracetamol máu: 

Phương pháp xét nghiệm: sắc ký lỏng cao áp, sắc ký khí cho kết quả đúng đắn nhưng cần có máy, trình độ và công sức của người làm. Xét nghiệm bằng phương pháp miễn dịch phân cực huỳnh quang (ABBOTT TDX) dễ thực hiện,
nhanh và kết quả tương đương với khi làm bằng sắc ký lỏng cao áp. 

Có vai trò xác định nguy cơ ngộ độc trong hầu hết các trường hợp, quyết định việc chỉ định hoặc kết thúc chữa trị thải độc.

khoảng khoảng thời gian lấy máu:

Với trường hợp quá liều cấp tính: khoảng khoảng thời gian trong tầm 4-24 giờ sau uống. Lấy máu sớm hơn thường kết quả vô nghĩa, lấy muộn hơn nồng độ có thể trở nên âm tính. người có bệnh uống chế phẩm paracetamol dạng xy rô thì có thể lấy máu trong tầm 2-24 giờ sau uống. Trường hợp sử dụng quá liều chữa trị lặp lại nhiều lần: lấy khi người có bệnh tới viện (thường người có bệnh tới viện muộn).

Đọc kết quả: 

Trường hợp quá liều cấp tính: sử dụng đồ thị Rumack-Matthew, đồ thị có trục hoành biểu diễn khoảng khoảng thời gian lấy máu sau uống (giờ) và trục tung biểu diễn nồng độ paracetamol trong máu của bệnh nhân (mg/ml). Đồ thị thường có hai đường, đường biểu diễn nguy cơ ngộ độc và đường khuyến cáo chữa trị. Đường khuyến cáo chữa trị được
hạ thấp hơn đường biểu diễn nguy cơ ngộ độc 25% để tránh bỏ sót các ca có sai số về nồng độ paracetamol hoặc ước tính khoảng khoảng thời gian uống không đúng đắn. Đối chiếu nồng độ paracetamol và thời điểm lấy máu lên đồ thị, nếu nồng độ paracetamol ở khoảng khoảng thời gian lấy máu trên đường khuyến cáo điều trị thì có chỉ định sử dụng NAC. Đường khuyến cáo
chữa trị có nồng độ paracetamol ở khoảng khoảng thời gian 4 giờ sau uống là 150 mg/ml, với chế phẩm paracetamol dạng xy rô, ở khoảng khoảng thời gian 2 giờ sau uống nồng độ paracetamol là 225 mg/ml. Nếu người có bệnh tới viện muộn sau 24 giờ, thì chỉ cần paracetamol máu còn dương tính cũng có nguy cơ viêm gan và cần sử dụng NAC.

Trường hợp quá liều chữa trị lặp lại nhiều lần: nồng độ > 20mg/ml được coi là có nguy cơ gây ngộ độc và có chỉ định sử dụng NAC.

Nếu người có bệnh uống paracetamol chế phẩm phóng thích chậm, uống cùng các thuốc làm giảm quá trình làm rỗng dạ dày (codein và các opioid khác, các thuốc có công dụng anticholinergic như kháng histamine, atropine, thuốc phòng chống bệnh trầm cảm vòng, các thuốc nhóm phenothiazine), lấy máu ở khoảng khoảng thời gian 4-24 giờ sau uống, nếu nồng độ ở dưới
đường khuyến cáo chữa trị thì lấy máu xét nghiệm lại sau đó 4-6 giờ. Nếu nồng độ paracetamol lần sau vẫn dưới đường khuyến cáo chữa trị và bệnh nhân chưa bị viêm gan thì không cần sử dụng NAC (hoặc ngừng sử dụng thuốc này nếu đang sử dụng). 

Các trường hợp không ứng dụng đồ thị Rumack-Matthew: nghiện rượu, người có bệnh sử dụng kéo dài các thuốc gây cảm ứng enzyme cyp2E1, người có bệnh thiếu hụt glutathione (xin xem phần liều độc ở trên), lấy máu xét nghiệm sau uống quá 24 giờ, sử dụng quá liều chữa trị lặp lại nhiều lần.

4.2. Xét nghiệm, thăm dò thông thường:

Xét nghiêm máu, nước tiểu: ure, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, bilirubin, protit, albumin máu, khí máu động mạch (có lactate), ammoniac máu, đông máu cơ bản, xét nghiệm loại trừ viêm gan do các nguyên nhân khác.Tổng
phân tích nước tiểu. Xét nghiệm men gan và chức năng gan với lần trước nhất cần được làm ngay từ khi người có bệnh tới viện để biết được giá trị ban đầu của người có bệnh. 

Chẩn đoán hình ảnh: điện tim, Xquang tim phổi, siêu âm ổ bụng.

Xét nghiệm, thăm dò khác: tùy theo tình trạng người có bệnh.

Hình 3. Đồ thị biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo thời gian sau khi dùng quá liều

Hình 3. Đồ thị biểu diễn nồng độ paracetamol máu theo khoảng thời gian sau khi sử dụng quá liều

V. CHẨN ĐOÁN

5.1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định ngộ độc paracetamol rơi vào một trong hai trường hợp:

Quá liều cấp tính:

Quá liều trong tầm khoảng thời gian < 8 giờ với liều: Người lớn: ≥ 140 mg/kg. Trẻ em: ≥ 200mg/kg. Với các trường hợp uống > 4 gam hoặc > 90mg/ kg trong tầm khoảng thời gian < 8 giờ, có một trong các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan (xin xem phần liều độc ở trên), theo dõi thấy men gan tăng lên cũng được chẩn đoán ngộ độc paracetamol. Nồng độ paracetamol ở trên đường khuyến cáo chữa trị (bất kể liều lượng đã được khai thác).

Các yếu tố nguy cơ dẫn tới viêm gan:

Nghiện rượu.

người có bệnh sử dụng kéo dài các thuốc gây cảm ứng enzyme cyp2E1: barbiturate, carbamazepine, rifampicin, isoniazid, phenytoin.

Các người có bệnh thiếu hụt glutathione: Nhịn ăn, không ăn, bệnh lý cấp tính, thiếu nước kéo dài, biếng ăn tâm thần, chứng cuồng ăn, suy dinh dưỡng, nhiễm HIV. Các yếu tố nguy cơ ở đây có tính chất tương đối và những nghiên cứu cho thấy dường như yếu tố cá thể của người có bệnh có vai trò quan trọng hơn.

Uống quá liều chữa trị lặp lại nhiều lần:

  • Trẻ ≤ 6 tuổi:
    ≥ 200 mg/kg paracetamol trong 24 giờ, hoặc
    ≥ 140 mg/kg/24 giờ, trong 48 giờ, hoặc
    ≥ 90 mg/kg/24 giờ trong 72 giờ
  • người có bệnh > 6 tuổi:
    ≥ 10g/24 giờ hoăc ≥ 200 mg/kg paracetamol trong 24 giờ, hoặc ≥ 6g/24 giờ hoặc ≥ 140 mg/kg/24 giờ, trong
    48 giờ, hoặc > 4 gam/24 giờ hoặc > 90mg/24 giờ ở các bệnh nhân có một trong các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan.
  • Nồng độ paracetamol > 20 mg/ml hoặc đã có men gan tăng (bất kể liều lượng đã được khai thác).

Các trường hợp sau được nghi ngờ ngộ độc paracetamol và cần chữa trị theo phác đồ:

Uống quá liều hoặc nghi ngờ sử dụng quá liều như trên nhưng tới viện trong vòng 72 giờ và men gan chưa tăng, không có xét nghiệm định lượng paracetamol hoặc không thể ứng dụng đồ thị RumackMatthew (không rõ khoảng thời gian sử dụng, tới muộn sau 24 giờ, quá liều ở người có bệnh có các yếu tố nguy cơ dễ bị viêm gan, quá liều chữa trị lặp lại nhiều lần).

Uống quá liều hoặc nghi ngờ sử dụng quá liều, tới viện muộn khi men gan đã tăng hoặc có suy gan cấp, bất kể nồng độ paracetamol. 

5.2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm gan nhiễm độc do các thuốc hoặc hóa chất khác (do các thuốc chống lao, do mật cá trắm,…): hỏi bệnh sử sử dụng các thuốc hoặc hóa chất, xét nghiệm paracetamol máu hoặc nước tiểu. 

Viêm gan, suy gan cấp, tăng bilirubin do các nguyên nhân không phải nhiễm độc (viêm gan do nhiều loại virus khác nhau, viêm gan tự miễn, bệnh lý đường mật,…):

Hỏi bệnh sử, làm các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân (xét nghiệm virus, kháng thể kháng ty thể, siêu âm,…).

người có bệnh không sử dụng quá liều paracetamol.

Bệnh diễn biến cầu kỳ, kéo dài (với ngộ độc paracetamol, men gan thường tăng trong vòng 72 giờ kể từ sau khi quá liều paracetamol lần cuối, nếu người có bệnh thoát khỏi hôn mê gan thì thường hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng (kể cả trên tổn thương mô học của gan).

VI. chữa trị 

6.1. Ổn định người có bệnh 

Xử trí cấp cứu ổn định tình trạng người có bệnh: ứng dụng theo nguyên tắc chung, xử trí các tình trạng nặng (như suy hô hấp, hạ huyết áp,…).

6.2. Loại bỏ chất độc:

Gây nôn: nếu người có bệnh mới uống paracetamol trong vòng 1 giờ.

Rửa dạ dày: khi người có bệnh mới uống trong vòng 6 giờ. 

Than hoạt: sau khi người có bệnh được gây nôn hoặc rửa dạ dày. sử dụng 1 liều 1g/kg, phối hợp với sorbitol liều tương đương. Nếu người có bệnh tới viện sớm trước 6 giờ, có thể sử dụng than hoạt trước 1-2 giờ hoặc song song đó với liều NAC trước nhất. Việc sử dụng than hoạt không được làm chậm trễ việc sử dụng NAC của người có bệnh, đặc biệt khi người có bệnh tới viện sau 6 giờ.

6.3. Thuốc thải độc

N-acetylcystein, NAC (Mucomyst, Acemuc): Là thuốc thải độc đơn giản, vô cùng hiệu quả, có công dụng tránh cho người có bệnh không bị viêm gan (khi tới sớm, chưa có viêm gan) hoặc cải thiện tình trạng viêm gan, suy gan cấp của người có bệnh, giảm tỷ lệ phù não, giảm việc sử dụng thuốc vận mạch và giảm tử vong. Thuốc còn có công dụng tốt với suy
gan cấp do các nguyên nhân nhiễm độc khác.

Cơ chế công dụng: NAC có vai trò:

  • (1) thúc đẩy chuyển hóa paracetamol theo con đường sulfat (con đường không gây độc);
  • (2) là tiền chất của glutathione;
  • (3) giống như glutathione trong việc chuyển NAPQI thành chất không độc và
  • (4) có ích cho tình trạng suy gan bằng các cơ chế không đặc hiệu, ví dụ cải thiện vi tuần hoàn của gan (hình 1).

NAC cần được sử dụng sớm ngay khi có chỉ định, đặc biệt trong vòng trước 8 giờ sau uống quá liều paracetamol để đảm bảo công dụng giải độc hoàn toàn của thuốc. Nếu sử dụng muộn sau 8 giờ, người có bệnh có nguy cơ bị viêm gan.

Chỉ định: toàn bộ các người có bệnh được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ ngộ độc paracetamol như trên.

công dụng phụ của NAC: nói chung thuốc an toàn, công dụng phụ thường gặp là nôn, có thể gặp tiêu chảy với chế phẩm dạng uống, tuy nhiên có thể nhầm với với nôn do bản thân ngộ độc paracetamol thực sự. Cần chữa trị hết nôn để bệnh nhân có thể uống đủ NAC. Nếu nôn khó kiểm soát thì có thể chuyển thành sử dụng NAC tĩnh mạch (nếu
có thuốc). 

Liều sử dụng:

NAC dạng uống: Liều lúc đầu: 140 mg/kg, các liều sau 70mg/kg/lần, 4 giờ/lần (tổng 18 liều).

NAC dạng truyền tĩnh mạch: hiện có nhiều phác đồ sử dụng, toàn bộ các phác đồ đều hiệu quả tốt. Sau đây là liều lúc đầu 150mg/kg, truyền trong 60 phút, liều tiếp theo 50mg/kg, truyền trong 4 giờ, liều duy trì 100mg/kg, truyền trong 16 giờ.

khoảng thời gian sử dụng:

sử dụng tới khi paracetamol máu âm tính và men gan không tăng, chức năng gan chưa rối loạn.

người có bệnh có biểu hiện viêm gan, suy gan: sử dụng giống vậy như trên và kéo dài cho tới khi paracetamol máu âm tính, men gan trở về bình thường hoặc chắc chắn sắp về bình thường, suy gan hồi phục hoặc người có bệnh tử vong.

Trường hợp không có xét nghiệm nồng độ: sử dụng tới khi đủ liều như trên, men gan làm lại không tăng. Nếu men gan tăng thì sử dụng tiếp liều duy trì tới khi enzym bình thường.

Nếu mẹ có thai bị ngộ độc paracetamol đang được sử dụng NAC, mẹ chuyển dạ đẻ thì con sinh ra phải tiếp tục hoàn thành liệu trình chữa trị giống như mẹ. Con sinh ra có viêm gan, suy gan cấp thì sử dụng NAC tiếp và duy trì tới khi men gan trở về bình thường/chắc chắn sắp trở về bình thường và chức năng gan hồi phục.

cách sử dụng:

Pha NAC dạng uống thành dung dịch 5%, có thể cho thêm nước quả để dễ uống. Khoảng cách giữa các liều là 4 giờ, nếu người có bệnh nôn sau khi mới sử dụng thuốc thì uống lại liều đó sau 1 giờ. Nếu người có bệnh mới được sử dụng than hoạt thì vẫn uống thuốc này bình thường.

Chống nôn tích cực: trước khi người có bệnh sử dụng thuốc cần sử dụng thuốc chống nôn cho bệnh nhân: có thể metoclopramide 10mg x 1 ống tiêm tĩnh mạch, ondansetron 4mg tiêm tĩnh mạch trước uống NAC (liều không quá 8mg/ngày khi suy gan nặng), nếu vẫn còn nôn thì tiêm nhắc lại hoặc aminazin 25mg x 1/2-1 ống tiêm bắp. Nếu
vẫn nôn thì cho người có bệnh uống chậm từng ít một hoặc nhỏ giọt chậm qua sonde dạ dày. 

Nếu người có bệnh nôn sau uống, nhắc lại liều đó sau 1 giờ.

người có bệnh có suy gan cấp nên ưu tiên lựa chọn chế phẩm tĩnh mạch vì đưa thuốc vào chắc chắn hơn. 

sử dụng thêm thuốc bọc niêm mạc dạ dày (phosphalugel, gastropulgit,…), khi sử dụng NAC dạng uống. Nên sử dụng thêm thuốc giảm tiết axít dịch vị đường tĩnh mạch.

6.4. Các giải pháp chữa trị khác

bổ sung nước, điện giải

người có bệnh ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường gluose 10-20% để nuôi dưỡng

Viêm gan: chữa trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.

Suy thận cấp: chữa trị theo nguyên tắc chung.

6.5. Theo dõi

Các tín hiệu sống, tín hiệu thương tổn, suy các tạng, đặc biệt viêm gan trên lâm sàng (đau mạng sườn, ăn kém,…), hoàng đảm, suy gan (như hôn mê gan, chảy máu), lưu lượng nước tiểu. 

Nồng độ paracetamol lần trước nhất trước khi sử dụng NAC và làm lại sau khi kết thúc liệu trình NAC tĩnh mạch (sau 20 giờ) hoặc sau sử dụng NAC đường uống được 24 giờ. Sau đó, định lượng paracetamol máu 24/giờ/lần nếu paracetamol máu còn dương tính thì xét nghiệm tới khi trở nên âm tính (nếu có xét nghiệm định lượng).

Xét nghiệm men gan hằng ngày, chức năng gan, thận tùy theo tình trạng người có bệnh.

Theo dõi việc sử dụng NAC: tình trạng nôn của người có bệnh, người có bệnh có được sử dụng đủ liều hay không

tư liệu Tham khảo cụ thể tại trang web:https://Thuocbac.com.vn/::

1. Anthonie Anker (2001), “Acetaminophene”, Clinical Toxicology. W.B. Saunders Company, P. 265-274. United States.
2. Kent R. Olson (2006), “Acetaminophene”, Poisoning and Drug overdose. 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronic version. United States.
3. National Poison Centres (2018), “Acetaminophen”, www.toxinz.com, New Zealand.
4. POISINDEX® Managements (2012), “Acetaminophen”, MICROMEDEXÒ 2.0, Thomson Reuters, United States.
5. Hendrickson R.gam. (2015), “Acetaminophene”, Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 10th edition, Mc Graw Hill, P. 447-458. United States.

Nguyễn Trung Nguyên – Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai

Số chuyên đề (Tháng 4/2018) Y HỌC LÂM SÀNG 

Nguồn Nội khoa Việt Nam

(Visited 55.238 times, 18 visits today)


Lượt xem:
51.897

  • Tags:


Thông báo chính thức: Thuocbac.com.vn (thuộc An Quốc Thái) không hợp tác với bất kỳ ai để bán thuốc nam online. Đặt mua thuốc nam SĐT: 0926.456.456 Gặp dược sĩ Linh.

Chúng tôi sẽ cố gắng để trả lời các câu hỏi liên quan tớ bệnh lý, thảo dươc, cách chữa bệnh. Các bạn vui lòng không hỏi những câu hỏi không liên quan. Xin cám ơn quý dộc giả!

Gọi ngay